La Síndrome Aerotòxica

Mindfulness en tiempos de Covid-19
Mindfulness en temps de Covid-19
2 març, 2021

La Síndrome Aerotòxica descriu una malaltia produïda per l’exposició a substàncies tòxiques potencialment presents en l’aire que es respira a l’interior dels avions. Milers de persones a tot el món, tant membres de les tripulacions com passatgers, poden estar exposades diàriament a aquests elements sense saber-ho, i desconeixen els riscos que això suposa per a la seva salut i seguretat.

Un metge estatunidenc i científics de França i Austràlia van ser els primers a identificar la Síndrome Aerotòxica l’any 20001, encara que els incidents relacionats amb aquesta malaltia ocorren des de la dècada dels 502. Actualment la Síndrome Aerotòxica no està acceptat de manera unànime per part de la indústria aeroespacial, per les implicacions legals i d’imatge corporativa que suposa, ni tampoc d’una banda de la comunitat científica, que rebutja la seva existència argumentant que els seus símptomes es donen de diverses formes en un percentatge alt de la població que no està afectada per cap altra malaltia.

Malgrat els detractors, el mes de març passat de 2021, va tenir lloc la conferència més important mai celebrada sobre aire contaminat en avions, la Aircraft Cabin Air Conference 2021, en la qual experts de tot el món van compartir coneixements, experiències i aprenentatges sobre la matèria, concloent que són necessàries mesures que protegeixin les tripulacions i al públic que viatja de l’exposició a l’aire contaminat i, d’aquesta manera, millorar la seguretat del vol. En aquesta trobada, que va tenir lloc de manera en línia, van participar 1600 persones, entre ells, científics i investigadors, metges, investigadors d’accidents aeris, enginyers, advocats de pacients afectats, representants de la tripulació, personal de l’Administració Federal d’Aviació (FAA) dels Estats Units, les Forces Armades dels Estats Units, Airbus, Boeing, Embraer, diferents organismes d’aviació i 50 aerolínies.

“La realitat indiscutible és que l’aire que respirem durant els viatges amb avió no està exempt de substàncies químiques potencialment nocives”. Així ho afirma Jordi Roig, doctor en medicina i especialista en pneumologia, el principal investigador mèdic a Espanya de la Síndrome Aerotòxica, que acaba de publicar, juntament amb altres investigadors, “Irritant-induced Asthma Caused by Aerotoxic Syndrome”3, un article en el qual es reporten tres casos de tripulacions de vol que van presentar Síndrome Aerotòxica. L’objectiu de l’article és crear consciència sobre aquesta síndrome desconeguda, particularment sobre els símptomes respiratoris, i demana la implementació de protocols estandarditzats per al seu maneig. “Encara es necessiten més recerques per a aclarir quines substàncies químiques són potencialment causants de la síndrome, quines poblacions són més susceptibles i quines mesures preventives i terapèutiques haurien d’implementar-se”, asseguren els autors.

Què és la Síndrome Aerotòxica?

La Síndrome Aerotòxica és una entitat establerta amb aquesta denominació l’any 2000 per Winder i Balouet4 per a descriure un conjunt de símptomes, bàsicament respiratoris i neurològics, causats per l’exposició a elements potencialment nocius per a la salut provinents de l’aire que circula en les cabines dels avions. La Síndrome Aerotòxica afecta a viatgers freqüents i personal laboral i és possible que determinades condicions com algunes malalties de base, embaràs o edat infantil, puguin significar un augment del risc.

En l’article “Irritant-induced Asthma Caused by Aerotoxic Syndrome”3 s’especifica que no totes les tripulacions o passatgers es veuen afectats per aquesta entitat. La susceptibilitat individual, molt probablement basada en trets genètics, juga un paper en el seu desenvolupament. D’altra banda, la inhalació recurrent i acumulativa de petites concentracions de substàncies químiques en les cabines dels avions podria explicar per què algunes persones emmalalteixen després d’una exposició prolongada, segons els investigadors. Això tindria connotacions òbvies per als membres de les tripulacions aèries, com els pilots i auxiliars, el personal de manteniment i els viatgers freqüents.

Aire dels avions

L’aire que es respira en els avions prové de l’aire drenat del motor (bleed air). Diversos estudios5 suggereixen que petites fugides d’oli, que conté substàncies químiques que li atorguen propietats ignífugues, lubrificants, antioxidants i antidesgast, com els organofosforats, poden arribar a l’interior de la cabina i ser inhalats pels passatgers. Històricament, els organofosforats han estat responsables accidentals de malalties i mort, pel seu ús en pesticides, o intencionats, quan s’han emprat com a armes letals en guerres químiques.

Altres substàncies que poden contaminar l’aire de les cabines dels avions són les procedents dels líquids hidràulics i els anticongelants, els retardants de foc o els insecticides utilitzats en els vols amb destinació a països amb el risc d’adquisició de malalties infeccioses per insectes.

Els vapors d’oli s’han descrit per membres de les tripulacions i passatgers com una olor de mitjons bruts o peus pudents, olor fètida, com a humitat o oli, mentre que el fluid hidràulic sovint s’ha descrit com a olor acre3.

Avió amb fum en la cabina

Els “fume events” (esdeveniments de fum) fan referència al concepte que agrupa episodis de fum visible en les cabines dels avions quan l’aire drenat del motor usat per a la pressurització de la cabina i/o l’aire condicionat de l’aeronau està contaminat per fluids (oli de motor, líquids hidràulics o anticongelants, entre altres).

S’estima que el 0,05% dels vols comercials, aproximadament 4.750 al dia, van sofrir esdeveniments de fum en 2007, segons el Comitè de Toxicitat del Regne Unit. Abans de la Covid-19, cada any es registraven 30 milions de vols en el món, per la qual cosa, si la xifra bàsica pogués ser extrapolable al conjunt del trànsit aeri, uns 15.000 trajectes haurien tingut aquest tipus de problemes. Actualment, i malgrat l’impacte en l’aviació provocat per la pandèmia de coronavirus, continuen sent milers les persones exposades a aquests contaminants sense saber-ho.

Filtres d’aire per a avió

La Covid-19 ha posat sobre la taula l’eficàcia dels filtres HEPA, qüestionant si les malalties infeccioses es propaguen en els avions. L’aire proporcionat a passatgers i tripulació és una combinació de l’aire extern i l’aire de la cabina, filtrat mitjançant els HEPA (High Efficiency Particulate Air), que capturen el 99,97% de les partícules entre 0,1 i 0,3 micròmetres i el 100% de les partícules més grans. Els filtres HEPA són molt eficaços en la prevenció de la infecció a partir del moment en què l’aire contaminat arriba al filtre, però existeix evidència científica que demostra que abans d’arribar pot haver estat inhalat per passatgers molt pròxims a la persona infectada per transmissió aèria.

Respecte a la Síndrome Aerotòxica, l’anàlisi de filtres HEPA dels avions ha demostrat que aquests mostren sovint impregnació per isòmers d’organofosforats sense que s’hagi constatat cap incident reportat de fums ni olors prèvies en la majoria d’aquests estudis6.

Símptomes de la Síndrome Aerotòxica

Un estudi7 que va informar de les troballes clíniques de dues cohorts diferents va mostrar que pot haver-hi patrons aguts i crònics d’efectes adversos que afectin el sistema nerviós central i al sistema nerviós perifèric, el tracte respiratori i gastrointestinal, i el sistema cardiovascular. Els símptomes descrits són afectació conductual, nàusees, problemes digestius, enrampades, irritació nasal o de gola, tos, sibilancias, alteracions variables de la freqüència cardíaca i pressió arterial, dolor articular o muscular, disminució del rendiment, fatiga i sensibilitat química.

En l’article “Irritant-induced Asthma Caused by Aerotoxic Syndrome”3 es reporten tres casos de tripulacions de vol que poden ajudar-nos a descriure els símptomes d’aquesta malaltia. El cas 1 és el d’un home de 47 anys, pilot d’una aerolínia internacional, que va experimentar quatre episodis d’esdeveniments de fum en dos anys de vol. Dos d’ells van ser episodis d’olor d’oli i els altres dos van ser esdeveniments de fum visible d’origen desconegut. Cap va anar prou greu com per a provocar un aterratge d’emergència. Durant l’últim esdeveniment de fum, el pilot va desenvolupar una tos lleu i dificultat per a respirar que va persistir durant diverses setmanes. Va informar algunes dificultats amb la memòria immediata i, ocasionalment, fluïdesa en la parla. A més, va notar una mica de dolor que s’irradiava pels seus braços i un lleuger entumiment i formigueig en els dits. L’auscultació cardiopulmonar va revelar sibilancias bilaterals. Els seus símptomes, avaluació pulmonar, història clínica i la microbiologia negativa van recolzar el diagnòstic d’asma irritant transitòria relacionada amb la Síndrome Aerotòxica. Els símptomes respiratoris van disminuir progressivament després del tractament prescrit durant els següents sis mesos, però en canvi es va observar una persistència dels símptomes neurològics.

El cas 2 és el d’una dona de 34 anys, assistent de vol d’una aerolínia internacional, que va estar exposada a algunes olors repetitives d’oli en la cabina durant l’enlairament i aterratge del mateix avió durant dues setmanes. Es va queixar d’irritació inespecífica del tracte respiratori superior, tos seca lleu però progressiva i picazón en la pell. Després d’una forta olor en la cabina, va desenvolupar una erupció cutània que va afectar particularment les seves dues orelles i tronc, la seva tos va empitjorar i va començar a queixar-se de dispnea lleu. Va negar que li hagués picat algun insecte i no prenia medicació oral. La simptomatologia, els anodins resultats de diverses proves i el resultat positiu d’una prova broncodilatadora van permetre aconseguir, novament, un diagnòstic d’asma transitòria relacionada amb la Síndrome Aerotòxica. La pacient va ser tractada amb teràpia inhalada i els símptomes van disminuir progressivament al llarg de molts mesos de seguiment.

El cas 3 és el d’una dona de 56 anys, pilot de línia aèria internacional, que presentava símptomes de tos seca insuportable de llarga durada i símptomes d’irritació del tracte respiratori superior. L’origen estava relacionat amb l’exposició a una varietat de substàncies o olors ambientals. Va haver de deixar d’usar perfums i aerosols. Altres símptomes van incloure fatiga, deterioració cognitiva lleu, maldecaps recurrents, ulls secs, inflamació de les parpelles, dolor a les cames i les espatlles, feblesa muscular, marejos i formigueig en les gemmes dels dits. Uns anys després, es va veure obligada a deixar de volar. Quatre passatgers del mateix vol que va provocar aquests símptomes en la pacient van requerir assistència mèdica. Es va concloure el diagnòstic d’asma per irritants i sensibilitat química múltiple relacionada amb la Síndrome Aerotòxica. La seva tos va millorar amb tractament inhalat, però els símptomes no respiratoris van persistir a llarg termini.

L’article3 conclou que les característiques respiratòries habituals de la Síndrome Aerotòxica són, generalment, tos, dificultat per a respirar normalment, malestar en el pit i sibilàncies. En alguns casos la durada dels símptomes pot ser d’uns pocs dies o setmanes, però a vegades les molèsties respiratòries poden durar mesos o fins i tot més. Alguns d’aquests casos, a més, poden ser considerats com a diagnòstics de RADS (“Reactivi Airway Dysfunction Syndrome”). L’exposició prèvia a un agent irritant, tos persistent i sibilàncies, absència de problemes respiratoris previs, durada dels símptomes durant almenys tres mesos i dades documentades per a recolzar la hiperreactividad bronquial molts mesos després dels esdeveniments de fum són el segell distintiu del RADS.

Quant als símptomes neurològics, els de major freqüència poden afectar tant al sistema nerviós central i al sistema nerviós perifèric: mal de cap, alteració de la consciència; dificultat per a parlar; problemes d’equilibri; alteracions visuals; falta de coordinació; mareig; somnolència; i tremolors, espasmes, formigueig o enrogiment de les extremitats; entre altres. Les queixes cognitives i neuroconductuales són freqüents.

Sobre les manifestacions cutànies, la foliculitis dèrmica és la característica més freqüent de la Síndrome Aerotòxica. No obstant això, altres erupcions cutànies, com les trobades en el cas 2 també han estat descrites.

El cas 3 va complir els criteris de sensibilitat química múltiple, una afecció adquirida d’evolució crònica que es caracteritza per la presència de símptomes de variada intensitat que apareixen davant l’exposició a baixos nivells de substàncies químiques que existeixen habitualment en l’ambient i que involucren a diversos òrgans o sistemes.

Consciència de la malaltia

L’article3 del doctor Jordi Roig conclou que la minimització de les fonts contaminants potencials i/o la reducció dels contaminants mitjançant la neteja de l’aire haurien de ser obligatòries per a disminuir el risc.

Diverses normatives internacionals han motivat una progressiva disminució de la concentració d’aquestes substàncies en olis i fluids dels avions, fins a nivells no nocius per a la salut, però sense aconseguir erradicar-los. En l’actualitat, a més, es comencen a incorporar en el món de l’aviació comercial, models d’avió com el Boeing 787, que no utilitzen sistemes de bleed air sinó elèctrics per a la pressurització i condicionament de l’aire en cabina.

Respecte a la neteja de l’aire, millorar l’eficàcia dels filtres HEPA per a reduir el risc d’infecció causada per microorganismes aerotransportats com la Covid-19, el virus de la grip i altres podria ser una solució3.

En la Aircraft Cabin Air Conference 2021, la majoria d’assistents va coincidir que haurien d’instal·lar-se filtres i sensors de “purga d’aire” eficaços en els avions de passatgers i els avions turbohélice, ja que actualment cap avió té instal·lat sistemes de detecció per a advertir quan ocorren aquests esdeveniments. Tristan Loraine, productor i director de documentals i consultor d’aviació sobre el tema d’aire contaminat en avions, va recordar, en el marc de la conferència, que és hora que les autoritats prenguin mesures per a protegir les tripulacions i al públic que viatja de l’exposició a l’aire contaminat i millorar la seguretat del vol. “La tecnologia és aquí per a fer-ho, les tripulacions de les aerolínies a tot el món ho volen, els passatgers ho esperen i els departaments d’accidents aeris ho han estat demanant durant més de 10 anys”, va concloure.

La realitat és que, actualment molts metges desconeixen l’existència de la Síndrome Aerotòxica, d’aquí ve que quan els pacients requereixin assistència mèdica després d’un esdeveniment de fum, la falta d’un bon protocol estandarditzat exclou recomanacions generals sobre la identificació immediata de les toxines químiques implicades, sobre la mena d’estudis pulmonars i neurològics a realitzar i sobre el maneig terapèutic de la malaltia7. En aquesta línia, experts internacionals en el tema han reclamat la conveniència d’establir un protocol internacional d’actuació davant casos de possible Síndrome Aerotòxica8 la publicació de la qual serà efectiva en breu. És el camí per a prendre consciència de la malaltia i ajudar a les persones afectades per aquesta síndrome

Referències

1. Benítez J. Síndrome aerotóxico: ¿es dañino el aire que respiras en el avión?. El Mundo. 2021.

2. Global Cabin Air Quality Executive Ltd. Largest conference ever held on contaminated air on aircraft concludes effective ‘bleed air’ filters and sensors should be installed on passenger jet and turboprop aircraft. Pressat. 2021.

3. Roig J, Domingo C, Burdon J, Michaelis S. Irritant-induced Asthma Caused by Aerotoxic Syndrome. Lung. 2021.

4. Balouet J, Hoffman H, Winder C. Aviation and Exposure to Toxic Chemicals. SAE Technical Paper Series. 1999.

5. de Boer J, Antelo A, van der Veen I, Brandsma S, Lammertse N. Tricresyl phosphate and the aerotoxic syndrome of flight crew members – Current gaps in knowledge. Chemosphere. 2015;119:S58-S61.

6. Eckels S, Jones B, Mann G, Mohan K, Weisel C. Aircraft Recirculation Filter for Air-Quality and Incident Assessment. J Aircr. 2014;51(1):320-326.

7. Michaelis S, Burdon J, Howard C. Aerotoxic syndrome: a new occupational disease?. Public Health Panorama. 2017;3(2):198-211.

8. Heutelbeck A, Baur X, Belpoggi F et al. On the need for a standardized human biomonitoring protocol for in-flight incidents (called “fume events”)” (Abstract). Proceedings of the 2nd International DiMoPEx conference. Journal of Health and Pollution. 2018;8(17):S36-S38.

Dr. Jordi Roig Cutillas
Dr. Jordi Roig Cutillas
El Doctor i Pneumòleg Jordi roig Cutillas és llicenciat en Medicina i Cirurgia i Doctor Cum Laude per la Universitat de Barcelona. Format com a Especialista en Pneumologia a l’Hospital de la Vall d’Hebron. Autor de més 100 publicacions en prestigioses revistes internacionals i de diversos capítols de llibres. Investigador principal de diversos assajos clínics internacionals. Gold Member de l’European Respiratory Society, Fellow de l'American College of Chest Physicians i membre del grup Colleman. Ha estat President del Comitè Científic i de Recerca de la SEPAR, Membre de la Comissió Tècnica Avaluadora de Projectes de Malalties Respiratòries del FIS, entre d'altres.