Influencia del género en las enfermedades respiratorias

Influencia del género en las enfermedades respiratorias

Dr. Jordi Roig Cutillas.
Servicio de Neumología. Clínica Creu Blanca. Barcelona.

La EPOC es una enfermedad respiratoria con una elevada incidencia en la población general, aunque especialmente en la mujer. En los países en vías de desarrollo, mujeres que nunca han sido fumadoras la desarrollan como consecuencia de la inhalación del humo de la cocina o la calefacción en viviendas de escasas dimensiones. En los países desarrollados, existe un aumento progresivo de los casos, relacionado con el incremento del tabaquismo en la mujer en las últimas décadas. Más allá del género femenino, es interesante observar la relación entre embarazo y enfermedad respiratoria. El tabaquismo, el estrés o las infecciones como la gripe durante el embarazo pueden tener relación con enfermedades respiratorias desarrolladas posteriormente. El aprendizaje y la práctica de Mindfulness durante el embarazo ayuda a reducir los riesgos para la futura salud respiratoria del bebé. Durante la vida, las herramientas terapéuticas no farmacológicas ayudan a controlar los síntomas psicológicos asociados a muchas enfermedades, no solo respiratorias.

Sexo y género

Es necesario precisar que la palabra género no es equivalente a sexo. El género hace referencia a un concepto social y cultural que va más allá del concepto estrictamente biológico que corresponde al sexo. El papel social de la mujer viene muy influido por el rol que se le atribuya en la sociedad donde vive y este va a variar mucho según la cultura y el estrato socioeconómico al que pertenece una mujer determinada.

Como ejemplo práctico de lo dicho, hoy en día aún con frecuencia en amplias zonas del mundo en vías de desarrollo se diagnostican muchas mujeres con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que nunca han sido fumadoras. La causa es la inhalación domiciliaria continuada, durante décadas, del humo producido por la combustión de biomasa utilizada en las cocinas y como sistema de calefacción en viviendas generalmente de escasas dimensiones. Un equivalente en nuestro medio, ya prácticamente desaparecido, sería el uso de las denominadas cocinas “económicas” en algunas áreas rurales aisladas de nuestro país.

Estudios europeos¹ muestran también como las labores diarias de limpieza domiciliaria, tradicionalmente realizadas en nuestro medio por mujeres, se asocian también a un descenso más rápido del esperado del volumen máximo de aire espirado en el primer segundo de la espiración forzada, conocido como VEMS (Volumen Espiratorio Máximo Segundo) o FEV 1 en la terminología anglosajona internacional, un parámetro crucial en la función pulmonar².

Algunas diferencias anatómicas y funcionales del aparato respiratorio entre hombre y mujer sí son directamente atribuibles al sexo propiamente dicho. La altura media de la mujer a partir de la adolescencia es algo inferior a la del hombre, fundamentalmente por la diferente liberación hormonal que se inicia con la pubertad. Paralelamente, el desarrollo pulmonar tampoco va a ser igual en el hombre que en la mujer, ya que igualmente a partir de la adolescencia, diversos parámetros básicos de la función pulmonar son más bajos en la mujer que en el hombre. Los valores medios de las variables denominadas capacidad vital forzada (FVC en la literatura internacional) y del valor máximo del flujo de aire espirado en el primer segundo de la espiración forzada (FEV1 en la literatura internacional o VEMS en nuestro medio) son comparativamente inferiores en la mujer respecto al hombre, también a partir de la pubertad. Estos parámetros se determinan mediante la realización de una prueba básica de la valoración de la función pulmonar denominada espirometría forzada.

Embarazo

Un aspecto muy interesante es la relación entre enfermedad respiratoria y embarazo. Los neumólogos durante muchos años nos hemos sorprendido al diagnosticar a nuestros pacientes enfermedades pulmonares crónicas no atribuibles a tabaquismo, activo o pasivo, infecciones pulmonares previas graves, alergias o exposiciones laborales o ambientales dañinas para el sistema respiratorio.

Estudios científicos recientes han demostrado que una parte relevante de esos casos pueden ser consecuencia de problemas ocurridos en el embarazo. Hay que tener en cuenta que un desarrollo adecuado del tejido pulmonar y de las vías aérea se completa a las 36 semanas de embarazo, pero incluso a partir de ese momento existe una multiplicación de los alveolos pulmonares que se mantiene hasta los 2-3 primeros años de vida. Por ello es tan importante evitar agresiones al sistema respiratorio durante el embarazo y en esas fases tempranas de la vida.³

Así, sabemos que el estrés materno durante el embarazo se puede asociar a partos prematuros y a cierto riesgo de problemas obstructivos bronquiales en el bebé que serían detectados posteriormente.⁴

Bien conocido es también el riesgo que para la salud del feto representa que este haya estado expuesto a los efectos perjudiciales del tabaquismo materno. Existe un estudio que muestra como las niñas podrían ser más sensibles a los efectos nocivos de la contaminación ambiental domiciliaria prenatal que los niños. Se ha descrito una disminución significativa de la función pulmonar de las niñas, mediada mediante técnicas funcionales respiratorias sofisticadas, en comparación a los niños expuestos al mismo grado de polución prenatal ambiental domiciliaria.⁵

También es de interés citar que algunas infecciones respiratorias, cuando inciden en la mujer embarazada, implican un mayor riesgo de complicaciones respiratorias potencialmente graves. El caso paradigmático sería el de algunas infecciones víricas como la producida por el virus de la gripe. Por eso es muy importante que las embarazadas sigan de forma escrupulosa las indicaciones de vacunación prescritas por su médico. Se ha descrito que la producción de anticuerpos contra el virus gripal después de una vacunación antigripal correcta es significativamente mejor, más alta, en la mujer premenopaúsica en comparación a una menor respuesta en la mujer posmenopaúsica o en el hombre.⁶

Desde el punto de vista respiratorio debemos destacar, por tanto, la indicación obligada de la vacunación antigripal y la vacunación para la tosferina. También debe considerarse la eventual conveniencia, sobre todo si existe alguna condición patológica relevante de base, de la indicación de la vacuna antineumocócica en su modalidad denominada conjugada.

La pandemia por Coronavirus SARS CoV-2 o Covid-19 tiene implicaciones obvias en la mujer embarazada. Si bien en diversas series no se ha podido confirmar de forma definitiva un probable aumento de incidencia en la mujer embarazada respecto a la población general, sí existen bases fisiológicas en el embarazo normal para deducir que la mujer embarazada es más susceptible a la adquisición de esta infección. Sí que existe evidencia irrefutable que la infección por Covid-19 en la mujer embarazada comporta un mayor riesgo de complicaciones potencialmente graves, motivo por el cual debemos extremar las medidas de protección frente a Covid-19 en el embarazo. También se ha descrito ocasionalmente la detección de la infección en el recién nacido de la mujer embarazada con Covid-19, pero no está del todo claro todavía si es debido a transmisión fetal durante el propio embarazo o bien a la infección durante el parto o incluso en el postparto.⁷

Curiosamente, no obstante, la mortalidad global por Covid-19 es claramente inferior en la mujer en general que en el hombre.⁸

Se ha sugerido también, aunque en un estudio únicamente retrospectivo, que unos niveles bajos de vitamina D, hecho relativamente común en la mujer, podrían asociarse a un riesgo más elevado de adquisición de infección por Covid-19.⁹

También se ha objetivado en la literatura médica un efecto beneficioso de la intervención no farmacológica denominada mindfulness en el embarazo.¹⁰ El aprendizaje y la práctica de mindfulness durante el embarazo se asocia a una gestación con un menor número de problemas médicos durante la misma y disminuye significativamente el riesgo de parto prematuro, circunstancia que ya hemos comentado representa un riesgo para la futura salud respiratoria del bebé.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en la mujer

En la mayoría de las enfermedades neumológicas existen algunas variaciones en función del género, y un ejemplo es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), nombre técnico con el que se denomina actualmente a la antigua bronquitis crónica cuando esta cursa con un determinado grado de obstrucción de los bronquios.

La EPOC muestra una elevada incidencia en la población general y existe un aumento progresivo de casos diagnosticados en la mujer, relacionado a un nocivo incremento del tabaquismo en la mujer en las últimas décadas en España.

Es una enfermedad infradiagnosticada en la mujer respecto al hombre y este hecho puede comportar lógicamente un tratamiento subóptimo. La EPOC en la mujer se suele manifestar a una edad más joven que en el hombre y cursa con más síntomas clínicos, sobre todo en forma de sensación de dificultad para respirar durante esfuerzos, también conocido como disnea.

Quizás la peculiaridad más relevante de la EPOC en la mujer es que se presenta junto con otras enfermedades asociadas con mucha mayor frecuencia que en el hombre. Entre estas enfermedades debemos destacar diversas formas de afectación psicológica, como la ansiedad y la depresión, y la osteoporosis.

Las mujeres con EPOC tienden a tener una mayor mortalidad que el hombre y requieren a lo largo de su vida un mayor número de ingresos hospitalarios.

En relación con la alta incidencia de osteoporosis asociada en la mujer es obligado recordar que los niveles de vitamina D, elemento imprescindible para una adecuada fijación del calcio en el tejido óseo, son ya de por sí a menudo inferiores en la mujer respecto al hombre. Los niveles sanguíneos de vitamina D son generalmente bajos en las personas afectadas de EPOC en general, pero este déficit es más pronunciado en la mujer, incluso en casos de EPOC con una afectación funcional respiratoria únicamente moderada o incluso ligera. Además, en este contexto, los niveles de vitamina D se correlacionan en la mujer con la fuerza de la musculatura de las extremidades inferiores. Es un dato a tener en cuenta, ya que el mantenimiento de una buena masa muscular es crucial tanto en diversas enfermedades respiratorias como en otras enfermedades de índole cardíaca, reumatológica o neurológica.

Aspectos psicológicos asociados a la enfermedad

La aparición de una enfermedad, tanto en la mujer como en el hombre, genera prácticamente siempre un cierto grado de ansiedad asociado a la preocupación inherente a la propia enfermedad y a su pronóstico, sobre todo cuando se trata de enfermedades graves.

El rol atribuido al género “mujer” en nuestra sociedad, a menudo prácticamente obligada a compaginar su actividad laboral con una gestión prioritaria respecto al hombre en labores domésticas y familiares, hace que fácilmente el grado de ansiedad sea mayor.

Algunas enfermedades muy asociadas a condicionantes psicológicos muy claros son casi exclusivas de la mujer, como serian la sensibilidad química múltiple o el síndrome de disfunción de cuerdas vocales.

Curiosamente, existe una enfermedad, en este caso cardíaca, que aparece casi exclusivamente en la mujer justo después de una situación de estrés psicológico importante. Se llama enfermedad de Takotsubo (“broken heart síndrome”, en la literatura anglosajona) y aunque fue descrita en Japón también se diagnostican casos en España. Además, no es infrecuente que una ansiedad continuada e incontrolada pueda derivar en situaciones psicológicas de depresión.

Intervenciones “mind – body”

Concepto

Si bien el tratamiento médico de una enfermedad determinada es una prioridad lógica, también debe tenerse muy en cuenta la utilidad de las técnicas mente – cuerpo, más conocidas en su expresión anglosajona “mind – body”. Disponemos de una evidencia científica sólida que demuestra la eficacia de estas herramientas terapéuticas no farmacológicas en el control de los síntomas psicológicos asociados a muchas enfermedades. Entre las mismas podemos citar el yoga, el thai-chi, la meditación y el mindfulness. Esta aproximación no farmacológica al control de la ansiedad y de la distimia asociada a muchas enfermedades se ha demostrado efectiva en entidades neumológicas como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el enfisema, la fibrosis pulmonar, el cáncer, las patologías asociadas como la insuficiencia cardíaca…

El yoga, por ejemplo, procede del concepto de “yugo” o “unión” en el sentido de la unión entre cuerpo, mente y alma. Los ejercicios de respiración en yoga (pranayama) están muy en concordancia con la fase inicial de concentración en la respiración característica del mindfulness. Podemos considerarlos, en cierta manera, como un equivalente de las posturas del yoga conocidas como “asanas”, una puerta previa a la propia meditación para inducir un cambio en el estado de conciencia.
El mindfulness es un entrenamiento mental para cultivar la conciencia del momento presente sin emitir ningún juicio de valor. No es simplemente equivalente a la meditación, aunque esta es un pilar básico del mindfulness. El programa MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction), siempre que esté aplicado por un instructor adecuadamente formado en mindfulness, constituye una excelente base para su aprendizaje.

Mind – body y actividad física en la enfermedad

En muchas enfermedades crónicas sabemos que el mantenimiento y sobre todo el aumento de la actividad física comportan claros beneficios para la enfermedad crónica de base. Esto ha sido ya bien demostrado en enfermedades neumológicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el enfisema o la fibrosis pulmonar. También el fomento de la actividad física, obviamente adecuada a la enfermedad de base, se ha demostrado beneficiosa en enfermedades no primariamente pulmonares como patologías reumatológicas, neurológicas o cardíacas. Pues bien, hoy día disponemos de evidencia científica suficiente para firmar que las técnicas “mind- body”, en sus diferentes formas de intervenciones moduladoras del comportamiento del paciente, son eficaces en inducir este deseado incremento de la actividad física.

Mind – body y mujer

La experiencia acumulada con mindfulness permite valorar esta opción como frecuentemente más útil y bien aceptada por la mujer que el hombre. De hecho, entre los participantes en los cursos de mindfulness y retiros habituales en esta filosofía de vida siempre se observa un predominio de mujeres sobre hombres. Por los motivos que sean, parece evidente que en general la mujer muestra una mejor predisposición a su aceptación y una mayor facilidad en su aprendizaje, ya que se requiere un esfuerzo tanto teórico como de práctica personal en la adquisición progresiva de las bases del mindfulness.

Envejecimiento y telómeros

El envejecimiento es inherente a la vida y viene influido por determinantes biológicos, pero también por una amplia variedad de otros factores no genéticos. En este conjunto de variables sabemos que los telómeros, esas pequeñas terminaciones en forma de casquete de los extremos de los cromosomas, son un factor importante en muchas enfermedades y también en el proceso del envejecimiento. Simplificando mucho el tema, podríamos decir que cuanto más largos sean los telómeros mejor para la salud y la velocidad de envejecimiento se reduce, mientras que cuanto más cortos, mayor riesgo de enfermedad y de envejecer más rápido.

Algunos estudios sugieren que las técnicas de meditación, incluidas en el mindfulness, pero no sinónimas, se asocian a una mayor longitud de los telómeros, al menos en meditadores expertos e intensos y sobre todo en la mujer.¹²

Referencias

1. European Country Respiratory Health Survey “ECRHS”
2. Svanes O. Cleaning at home and at work in relation to lung function decline in airway obstruction. American Journal of Respiratory and Critical Care, 2018.
3. (Savran O. Early life insults as determinants of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in adult life. Int J COPD, 2018.
4. DourosK. Prenatal maternal stress and the risk of asthma in children. Front Pediat, 2017.
5. Lee AG.Prenatal householdair pollution is associated with impairment infant lung fucntion with sex specified effects; American Journak of Respiratory and Critical Care, 2019.
6. PotluriAge-associated changes in the impact of sex steroids on influenza vaccine responses in males and females. NPJ Vaccines, 2019.
7. NarangK. SARS-CoV-2 infection and COVID-19 during pregnancy: a multidisciplinary review. Mayo Clin Proc 2020.
8. Gebhard Impacto of sex and gender on COVID-19 outcomes in Europe. Biol Sex Differ 2020.
9. MeltzerAssociation of vitamin D status and other clinical characteristics with COVID-19 test results. JAMA Network Open 2020.
10. (Nyklicek I. Mindfulness skills during pregnancy: prospective associations with mother’s modo and prenatal birth weight. J Psychosom Res 2018
11. AusínSex differences in function and structure of the quadriceps muscle in chronic obstructive pulmonary disease patients. Chronic Respiratory Disease, 2017
12. HogeLoving– Kindness Meditation practice associated with longer telomeres in women. Brain, Behavior, and Immunity, 2013.