Mindfulness-Dr-Roig-Andorra
Presentació de Mindfulness realitzada a la Societat Andorrana de Ciències
30 setembre, 2020
vacuna gripe covid
Les vacunes en l’era de la COVID-19
5 novembre, 2020

Influència del gènere en les malalties respiratòries

Dr. Jordi Roig Cutillas.
Servei de Pneumologia. Clínica Creu Blanca. Barcelona.

La MPOC és una malaltia respiratòria amb una elevada incidència en la població general, però especialment en la dona. Als països en vies de desenvolupament, dones que mai han estat fumadores la desenvolupen a conseqüència de la inhalació del fum de la cuina o la calefacció en habitatges d’escasses dimensions. Als països desenvolupats, existeix un augment progressiu dels casos, relacionat amb l’increment del tabaquisme en la dona en les últimes dècades. Més enllà del gènere femení, és interessant observar la relació entre embaràs i malaltia respiratòria. El tabaquisme, l’estrès o les infeccions com la grip durant l’embaràs poden tenir relació amb malalties respiratòries desenvolupades posteriorment. L’aprenentatge i la pràctica de Mindfulness durant l’embaràs ajuda a reduir els riscos per a la futura salut respiratòria del nadó. Durant la vida, les eines terapèutiques no farmacològiques ajuden a controlar els símptomes psicològics associats a moltes malalties, no sols respiratòries.

Sexe i gènere

És necessari precisar que la paraula gènere no és equivalent a sexe. El gènere fa referència a un concepte social i cultural que va més enllà del concepte estrictament biològic que correspon al sexe. El paper social de la dona ve molt influït pel rol que se li atribueixi a la societat on viu i aquest variarà molt segons la cultura i l’estrat socioeconòmic al qual pertany una dona determinada.

Com a exemple pràctic d’això, avui dia encara amb freqüència en àmplies zones del món en vies de desenvolupament es diagnostiquen moltes dones amb malaltia pulmonar obstructiva crònica que mai han estat fumadores. La causa és la inhalació domiciliària continuada, durant dècades, del fum produït per la combustió de biomassa utilitzada en les cuines i com a sistema de calefacció en habitatges generalment d’escasses dimensions. Un equivalent en el nostre medi, ja pràcticament desaparegut, seria l’ús de les denominades cuines “econòmiques” en algunes àrees rurals aïllades del nostre país.

Estudis europeus1 mostren també com les tasques diàries de neteja domiciliària, tradicionalment realitzades en el nostre medi per dones, s’associen també a un descens més ràpid de l’esperat del volum màxim d’aire espirat en el primer segon de l’espiració forçada, conegut com VEMS (Volum Expiratori Màxim Segon) o FEV 1 en la terminologia anglosaxona internacional, un paràmetre crucial en la funció pulmonar2.

Algunes diferències anatòmiques i funcionals de l’aparell respiratori entre home i dona sí que són directament atribuïbles al sexe pròpiament dit. L’alçada mitjana de la dona a partir de l’adolescència és una mica inferior a la de l’home, fonamentalment pel diferent alliberament hormonal que s’inicia a la pubertat. Paral·lelament, el desenvolupament pulmonar tampoc serà igual en l’home que en la dona, ja que igualment a partir de l’adolescència, diversos paràmetres bàsics de la funció pulmonar són més baixos en la dona que en l’home. Els valors mitjans de les variables denominades capacitat vital forçada (FVC en la literatura internacional) i del valor màxim del flux d’aire espirat en el primer segon de l’espiració forçada (FEV1 en la literatura internacional o VEMS en el nostre mitjà) són comparativament inferiors en la dona respecte a l’home, també a partir de la pubertat. Aquests paràmetres es determinen mitjançant la realització d’una prova bàsica de valoració de la funció pulmonar denominada espirometria forçada.

Embaràs

Un aspecte molt interessant és la relació entre malaltia respiratòria i embaràs. Els pneumòlegs durant molts anys ens hem sorprès en diagnosticar als nostres pacients malalties pulmonars cròniques no atribuïbles a tabaquisme, actiu o passiu, infeccions pulmonars prèvies greus, al·lèrgies o exposicions laborals o ambientals nocives per al sistema respiratori.

Estudis científics recents han demostrat que una part rellevant d’aquests casos poden ser conseqüència de problemes ocorreguts en l’embaràs. Cal tenir en compte que un desenvolupament adequat del teixit pulmonar i de les vies aèries es completa a les 36 setmanes d’embaràs, però fins i tot a partir d’aquest moment existeix una multiplicació dels alvèols pulmonars que es manté fins als 2-3 primers anys de vida. Per això és tan important evitar agressions al sistema respiratori durant l’embaràs i en aquestes fases primerenques de la vida.3

Així, sabem que l’estrès matern durant l’embaràs es pot associar a parts prematurs i a un cert risc de problemes obstructius bronquials en el nadó que serien detectats posteriorment.4

Ben conegut és també el risc que per a la salut del fetus representa que aquest hagi estat exposat als efectes perjudicials del tabaquisme matern. Existeix un estudi que mostra com les nenes podrien ser més sensibles als efectes nocius de la contaminació ambiental domiciliària prenatal que els nens. S’ha descrit una disminució significativa de la funció pulmonar de les nenes, mesurada mitjançant tècniques funcionals respiratòries sofisticades, en comparació als nens exposats al mateix grau de pol·lució prenatal ambiental domiciliària.5

També és d’interès citar que algunes infeccions respiratòries, quan incideixen en la dona embarassada, impliquen un major risc de complicacions respiratòries potencialment greus. El cas paradigmàtic seria el d’algunes infeccions víriques com la produïda pel virus de la grip. Per això és molt important que les embarassades segueixin de manera escrupolosa les indicacions de vacunació prescrites pel seu metge. S’ha descrit que la producció d’anticossos contra el virus gripal després d’una vacunació antigripal correcta és significativament millor, més alta, en la dona premenopàusica en comparació a una menor resposta en la dona postmenopàusica o en l’home.6

Des del punt de vista respiratori hem de destacar, per tant, la indicació obligada de la vacunació antigripal i la vacunació per a la tos ferina. També ha de considerar-se l’eventual conveniència, sobretot si existeix alguna condició patològica rellevant de base, de la indicació de la vacuna antipneumocòccica en la seva modalitat denominada conjugada.

La pandèmia per Coronavirus SARS CoV-2 o Covid-19 té implicacions òbvies en la dona embarassada. Si bé en diverses sèries no s’ha pogut confirmar de manera definitiva un probable augment d’incidència en la dona embarassada respecte a la població general, sí que existeixen bases fisiològiques en l’embaràs normal per a deduir que la dona embarassada és més susceptible a l’adquisició d’aquesta infecció. Sí que existeix evidència irrefutable que la infecció per Covid-19 en la dona embarassada comporta un major risc de complicacions potencialment greus, motiu pel qual hem d’extremar les mesures de protecció enfront del Covid-19 en l’embaràs. També s’ha descrit ocasionalment la detecció de la infecció en el nounat de la dona embarassada amb Covid-19, però no està del tot clar encara si és degut a transmissió fetal durant el mateix embaràs o bé a la infecció durant el part o fins i tot en el postpart.7

Curiosament, no obstant això, la mortalitat global per Covid-19 és clarament inferior en la dona en general que en l’home.8

S’ha suggerit també, encara que en un estudi únicament retrospectiu, que uns nivells baixos de vitamina D, fet relativament comú en la dona, podrien associar-se a un risc més elevat d’adquisició d’infecció per Covid-19.9

També s’ha objectivat en la literatura mèdica un efecte beneficiós de la intervenció no farmacològica denominada mindfulness en l’embaràs.10 L’aprenentatge i la pràctica del mindfulness durant l’embaràs s’associa a una gestació amb un menor nombre de problemes mèdics durant la mateixa i disminueix significativament el risc de part prematur, circumstància que ja hem comentat representa un risc per a la futura salut respiratòria del nadó.

Malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) en la dona

En la majoria de les malalties pneumològiques existeixen algunes variacions en funció del gènere, i un exemple és la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC), nom tècnic amb el qual es denomina actualment a l’antiga bronquitis crònica quan aquesta cursa amb un determinat grau d’obstrucció dels bronquis.

La MPOC mostra una elevada incidència en la població general i existeix un augment progressiu de casos diagnosticats en la dona, relacionat a un nociu increment del tabaquisme en la dona en les últimes dècades a Espanya.

És una malaltia infradiagnosticada en la dona respecte a l’home i aquest fet pot comportar lògicament un tractament subòptim. La MPOC en la dona se sol manifestar a una edat més jove que en l’home i cursa amb més símptomes clínics, sobretot en forma de sensació de dificultat per a respirar durant esforços, també conegut com a dispnea.

Potser la peculiaritat més rellevant de la MPOC en la dona és que es presenta juntament amb altres malalties associades amb molta major freqüència que en l’home. Entre aquestes malalties hem de destacar diverses formes d’afectació psicològica, com l’ansietat i la depressió, i l’osteoporosi.

Les dones amb MPOC tendeixen a tenir una major mortalitat que l’home i requereixen al llarg de la seva vida un major nombre d’ingressos hospitalaris.

En relació amb l’alta incidència d’osteoporosi associada en la dona és obligat recordar que els nivells de vitamina D, element imprescindible per a una adequada fixació del calci en el teixit ossi, són ja de per si mateix sovint inferiors en la dona respecte a l’home. Els nivells sanguinis de vitamina D són generalment baixos en les persones afectades de MPOC en general, però aquest dèficit és més pronunciat en la dona, fins i tot en casos de MPOC amb una afectació funcional respiratòria únicament moderada o fins i tot lleugera. A més, en aquest context, els nivells de vitamina D es correlacionen en la dona amb la força de la musculatura de les extremitats inferiors. És una dada a tenir en compte, ja que el manteniment d’una bona massa muscular és crucial tant en diverses malalties respiratòries com en altres malalties d’índole cardíaca, reumatològica o neurològica.11

Aspectes psicològics associats a la malaltia

L’aparició d’una malaltia, tant en la dona com en l’home, genera pràcticament sempre un cert grau d’ansietat associat a la preocupació inherent a la mateixa malaltia i al seu pronòstic, sobretot quan es tracta de malalties greus.

El rol atribuït al gènere “dona” en la nostra societat, sovint pràcticament obligada a compaginar la seva activitat laboral amb una gestió prioritària respecte a l’home en labors domèstiques i familiars, fa que fàcilment el grau d’ansietat sigui major.

Algunes malalties molt associades a condicionants psicològics molt clars són gairebé exclusives de la dona, com serien la sensibilitat química múltiple o la síndrome de disfunció de cordes vocals.

Curiosament, existeix una malaltia, en aquest cas cardíaca, que apareix gairebé exclusivament en la dona just després d’una situació d’estrès psicològic important. Es diu malaltia de Takotsubo (“broken heart síndrome”, en la literatura anglosaxona) i encara que va ser descrita al Japó també es diagnostiquen casos a Espanya. A més, no és infreqüent que una ansietat continuada i incontrolada pugui derivar en situacions psicològiques de depressió.

Intervencions “mind – body”

Concepte

Si bé el tractament mèdic d’una malaltia determinada és una prioritat lògica, també ha de tenir-se molt en compte la utilitat de les tècniques ment – cos, més conegudes en la seva expressió anglosaxona “mind – body”. Disposem d’una evidència científica sòlida que demostra l’eficàcia d’aquestes eines terapèutiques no farmacològiques en el control dels símptomes psicològics associats a moltes malalties. Entre les mateixes podem citar el ioga, el thai-chi, la meditació i el mindfulness. Aquesta aproximació no farmacològica al control de l’ansietat i de la distímia associada a moltes malalties s’ha demostrat efectiva en entitats pneumològiques com l’asma, la malaltia pulmonar obstructiva crònica, l’emfisema, la fibrosi pulmonar, el càncer, les patologies associades com la insuficiència cardíaca…

El ioga, per exemple, procedeix del concepte de “jou” o “unió” en el sentit de la unió entre cos, ment i ànima. Els exercicis de respiració en ioga (pranayama) estan molt en concordança amb la fase inicial de concentració en la respiració característica del mindfulness. Podem considerar-los, en una certa manera, com un equivalent de les postures del ioga conegudes com a “asanas”, una porta prèvia a la mateixa meditació per a induir un canvi en l’estat de consciència.
El mindfulness és un entrenament mental per a cultivar la consciència del moment present sense emetre cap judici de valor. No és simplement un equivalent a la meditació, encara que aquesta és un pilar bàsic del mindfulness. El programa MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction), sempre que estigui aplicat per un instructor adequadament format en mindfulness, constitueix una excel·lent base per al seu aprenentatge.

Mind – body i activitat física en la malaltia

En moltes malalties cròniques sabem que el manteniment i sobretot l’augment de l’activitat física comporten clars beneficis per a la malaltia crònica de base. Això ha estat ja ben demostrat en malalties pneumològiques com la malaltia pulmonar obstructiva crònica, l’emfisema o la fibrosi pulmonar. També el foment de l’activitat física, òbviament adequada a la malaltia de base, s’ha demostrat beneficiosa en malalties no primàriament pulmonars com ara patologies reumatològiques, neurològiques o cardíaques. Doncs bé, avui dia disposem d’evidència científica suficient per a afirmar que les tècniques “mind- body”, en les seves diferents formes d’intervencions moduladores del comportament del pacient, són eficaços a l’induir aquest desitjat increment de l’activitat física.

Mind – body i dona

L’experiència acumulada amb mindfulness permet valorar aquesta opció com sovint més útil i ben acceptada per la dona que l’home. De fet, entre els participants en els cursos de mindfulness i retirs habituals en aquesta filosofia de vida sempre s’observa un predomini de dones sobre homes. Pels motius que siguin, sembla evident que en general la dona mostra una millor predisposició a la seva acceptació i una major facilitat en el seu aprenentatge, ja que es requereix un esforç tant teòric com de pràctica personal en l’adquisició progressiva de les bases del mindfulness.

Envelliment i telòmers

L’envelliment és inherent a la vida i ve influït per determinants biològics, però també per una àmplia varietat d’altres factors no genètics. En aquest conjunt de variables sabem que els telòmers, aquestes petites terminacions en forma de casquet dels extrems dels cromosomes, són un factor important en moltes malalties i també en el procés de l’envelliment. Simplificant molt el tema, podríem dir que com més llargs siguin els telòmers millor per a la salut i la velocitat d’envelliment es redueix, mentre que com més curts, major risc de malaltia i d’envellir més ràpidament.

Alguns estudis suggereixen que les tècniques de meditació, incloses en el mindfulness, però no sinònimes, s’associen a una major longitud dels telòmers, almenys en meditadors experts i intensos i sobretot en la dona.12

Referències

  1. European Country Respiratory Health Survey “ECRHS”
  2. Svanes O. Cleaning at home and at work in relation to lung function decline in airway obstruction. American Journal of Respiratory and Critical Care, 2018.
  3. Savran O. Early life insults as determinants of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in adult life. Int J COPD, 2018.
  4. Douros K. Prenatal maternal stress and the risk of asthma in children. Front Pediat, 2017.
  5. Lee AG. Prenatal householdair pollution is associated with impairment infant lung fucntion with sex specified effects; American Journak of Respiratory and Critical Care, 2019.
  6. Potluri T. Age-associated changes in the impact of sex steroids on influenza vaccine responses in males and females. NPJ Vaccines, 2019.
  7. Narang K. SARS-CoV-2 infection and COVID-19 during pregnancy: a multidisciplinary review. Mayo Clin Proc, 2020.
  8. Gebhard C. Impacto of sex and gender on COVID-19 outcomes in Europe. Biol Sex Differ, 2020.
  9. Meltzer DO. Association of vitamin D status and other clinical characteristics with COVID-19 test results. JAMA Network Open, 2020.
  10. Nyklicek I. Mindfulness skills during pregnancy: prospective associations with mother’s modo and prenatal birth weight. J Psychosom Res, 2018.
  11. Ausin P. Sex differences in function and structure of the quadriceps muscle in chronic obstructive pulmonary disease patients. Chronic Respiratory Disease, 2017.
  12. Hoge EA. Loving- Kindness Meditation practice associated with longer telomeres in women. Brain, Behavior, and Immunity, 2013.
Dr. Jordi Roig Cutillas
Dr. Jordi Roig Cutillas
El Doctor i Pneumòleg Jordi roig Cutillas és llicenciat en Medicina i Cirurgia i Doctor Cum Laude per la Universitat de Barcelona. Format com a Especialista en Pneumologia a l’Hospital de la Vall d’Hebron. Autor de més 100 publicacions en prestigioses revistes internacionals i de diversos capítols de llibres. Investigador principal de diversos assajos clínics internacionals. Gold Member de l’European Respiratory Society, Fellow de l'American College of Chest Physicians i membre del grup Colleman. Ha estat President del Comitè Científic i de Recerca de la SEPAR, Membre de la Comissió Tècnica Avaluadora de Projectes de Malalties Respiratòries del FIS, entre d'altres.